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九、嵌合体

一个个体含有两种或两种以上不同核型细胞系的个体称为嵌合体。例如46，XY47，XXY和45，X46，XX都是嵌合体。一个产生原因是受精卵在第一次卵裂或前几次卵裂时染色体发生了不分离。嵌合体各细胞系所占比例大小与染色体发生不分离的时间有关。如发生在第一次卵裂，则两种细胞系数目相等；如发生在卵裂后期，则正常细胞所占比例大些。产生嵌合体的另一个原因是染色体遗失。在细胞有丝分裂的中、后期，某一条染色体由于偶然的行动迟缓而未能进入任何一个子细胞核，使子细胞核内的染色体少了一条，也叫染色体后期迟缓。未能进入细胞核内的染色体遗留在细胞质中，逐渐消失，结果该细胞即因丢失一条染色体而成为亚二倍体。

（一）嵌合体的分类

嵌合体可以根据变异的组织分布差异或变异的类型进行分类与鉴别。

1。根据组织分布差异分类

根据染色体异常是否累及生殖腺细胞以及是否可传递给子代，嵌合体可分为体细胞嵌合体、生殖腺嵌合体和体细胞-生殖腺嵌合体。在产前诊断中一般难以鉴别胎儿嵌合体属于上述哪种类型嵌合。然而，若成人个体检出嵌合体，需进行上述嵌合类型的鉴别，以评估子代的患病风险。体细胞嵌合体的诊断主要是通过在外周血样本（临床最常用的检测样本之一）或其他组织样本中检出染色体嵌合体而确立的，但是，如果染色体嵌合体不存在于外周血中，而仅局限于特定组织（如皮肤或脑组织等）中，这种情况下采用外周血样本进行检测容易漏诊。因此，当临**怀疑染色体嵌合体，而外周血样本检测结果为阴性时，可尝试获取口腔黏膜细胞、泌尿道脱落细胞或皮肤组织等多种组织样本进行检测。生殖腺嵌合体的诊断，男性可以采集精液进行生殖细胞检测，从而判断是否存在生殖腺嵌合；女性生殖腺细胞采集较为困难，一般难以直接判断是否存在生殖腺嵌合，临**往往通过检测多种类型体细胞（如外周血、口腔黏膜、泌尿道脱落细胞）并结合家族史，从而间接推测是否存在生殖腺嵌合。体细胞-生殖腺嵌合体的诊断，需要在体细胞和生殖腺细胞（直接或间接）中同时检出嵌合体，并结合家族史，方可确立诊断。其实对于确定成人因嵌合体而发生的生殖风险，不必过于强调嵌合体的类型，只需产前诊断确定胎儿是否发生先证者的核型异常即可。

2。根据变异类型差异分类

根据变异类型的差异，可以将嵌合体分为染色体嵌合体、UPD嵌合体、VIndel嵌合体几种重要类型。通过应用各种细胞遗传学和分子遗传学技术，可以对不同变异类型嵌合体进行有效鉴别。

但产前检测的嵌合体有其特殊性，胎儿和胎盘可以存在核型不一致的现象。由于组织来源和分化发育的差异，即囊胚滋养外胚层发育成胎盘结构，而内细胞团发育成胎儿结构，胎儿和胎盘染色体核型不一致的现象在产前诊断中并不少见。

（二）染色体嵌合体的评估难点

主要体现在以下几个方面。

1。产前样本的检测结果代表胎儿或胎盘本身遗传组成的可靠性如何。例如，绒毛检测结果与羊水或脐血检测结果不一致，或者羊水与脐血检测结果不一致时，该如何分析差异的产生原因、评估哪种结果代表胎儿遗传组成的可信度更高，以及如何进一步验证。

2。核型分析中，真性和假性嵌合如何鉴别。核型分析检出的极低比例嵌合体该如何验证，有些可能来源于细胞培养或染色体制备操作过程所致的人为结果。

3。多种遗传学技术检测结果不一致或嵌合比例不一致时，以哪种技术作为临床诊疗的参照。

4。产前嵌合体与胎儿表型的相关性评价、嵌合体胎儿的预后评估以及嵌合体家系的再发风险评估等问题，在临床诊疗过程中如何尽可能实现规范化和标准化，以最大程度避免诊疗过度、诊疗不足。产前遗传学检测技术中，无论是核型分析、FISH等传统细胞遗传学技术还是染色体微阵列分析（CMA）、染色体高通量测序（V-seq）等分子遗传学技术，均可能检出嵌合体。原则上，建议至少两种检测技术均检出嵌合时才能确立真性嵌合体的诊断。当只有一种检测技术检出嵌合体时，其结果解释需谨慎，建议结合临床进行综合分析。

产前诊断中相对明确的一个嵌合体评估指标是嵌合比例，根据受累组织异常细胞比例的高低划分为几个等级：①轻度：异常细胞＜10%；②中度：异常细胞10%~30%；③重度：异常细胞30%~50%；④极重度：异常细胞＞50%。过高或过低的嵌合比例，对于临床预后的评估通常不会有太大偏差。如小于10%的低比例嵌合和大于30%的高比例嵌合，前者极低比例的嵌合本身就存在漏检的可能，其潜在的表型效应可能在产前难以有效鉴别或者其表型效应甚微（普通人群中也可能存在一些无明显表型的低比例嵌合个体，当然这并非绝对，临床诊疗中需结合胎儿表型进行评估）；后者的嵌合比例属于传统常规技术可以有效检测的比例范围，由文献报道的各类嵌合体病例报道可知其表型效应可能足以在临床诊疗时被识别，当然，文献报道的病例会存在一定的选择偏倚。10%~30%的嵌合比例相对而言属于灰区，其潜在的表型效应难以评估。另外，过高的嵌合比例对于检测技术而言也存在挑战，如80%~90%的极高比例嵌合，也可能会被误判为非嵌合型异常。但是，由于产前样本和表型获取的局限性，以及缺乏产前相关的有效研究证据，上述嵌合比例的划分主要基于常规技术检测的有效性和可靠性，只能作为产前评估的参考。某些情况下，嵌合比例与表型的关系可能不是正相关。虽然普遍的观念和一些产后的病例报道认为，嵌合体的临床表现较非嵌合体轻，但是嵌合比例的高低不能作为预后评估的唯一指标，还需要考虑到合体在胚胎期的发生时间以及异常细胞的组织分布，这些也是影响表型的重要因素，并且，实验室检测结果必须结合临床指征和胎儿影像学检测结果才能进行综合评估。

十、标记染色体

标记染色体（mar）是不能被常规显带方法分辨或明确识别的发生结构畸变的染色体。文献中有很多术语用于描述标记染色体，包括多余标记染色体（**C）、额外结构异常染色体（ESAC）、多余环状染色体（SRC）、附加染色体（AC）等，mar的描述前必须写上“+”号，不要试图去描写核型中标记染色体的形状或大小，因此，如minmar、A-sizemar、aar等的使用不予鼓励，建议用文字说明这些相关信息。

正常人的染色体为46条（2n），那么多于正常染色体的来源不明的染色体称为mar，也称标记染色体，是由结构重排的染色区域构成的。它泛指来源不明的一系列异常小染色体，其临床表现不尽相同，可正常，亦可有多种异常。1962年，Eliis首次报道一例先天智力低下的患者伴有不同于任何一条正常染色体的额外染色体，由此开启了mar的相关研究。据文献报道，约86%的mar起源于D、G组近端着丝粒染色体，尤其是D、G组的短臂易位所致，其中约有50%来源于15号染色体短臂，也有人认为mar染色体是某些染色体缺失所致的。

（一）mar与智力的关系

人类mar与智力低下和不育有关，有时却不表现出明显的表型效应。因此mar的存在与表型异常究竟有因果关系还是偶然巧合，还不能妄下定论。研究认为mar携带者在一般人群中较罕见，其发生率低于1‰，而在智力低下人群中的发生率高达3。27‰；智力低下与mar大小及常染色质含量有关，但少数小mar携带者也可伴智力低下；智力低下与mar来源密切相关，新突变个体发生智力低下的可能性大，而家族遗传的mar携带者智力低下的可能性较小；一般认为形态大于G组染色体者，为有活性的mar，常伴临床症状，如不同程度的智力低下和多发畸形。

（二）mar对生育的影响

多数mar携带者是可育的，多数子代的mar由母方遗传，但也有发现mar可以来自父亲，说明男性mar携带者也可以有正常的生育力并遗传给下一代。

（三）产前诊断发现的携带mar的胎儿的妊娠意见根据患者的具体情况给予适当的建议，对于没有症状的患者如果表型正常的双亲之一带有一条mar，而又不是嵌合体，那么这种mar携带者胎儿的异常风险是很小的。如果mar是新突变产生的，大小与正常G组染色体相近，以及含有常染色质，则其异常风险是相当大的，需进一步结合CMA等检测结果评估其风险及危害性。

专家提示

①染色体病的诊断既建立在临床表象的初步评估的基础上，又离不开实验室技术的支撑，通过运用实验室技术以及规范严谨的核型检验诊断报告模式，可为疾病的临床诊断提供有力的形态学证据，直观地解读出变异的源头和类型。因此认清楚染色体形态，掌握细胞制备技术及临床表现等知识，可以帮助我们做出最准确的诊断。

②目前几乎所有的染色体形态表现均依赖于细胞学技术，无论是数目还是大的结构上的异常，均可以通过此技术反映，但这是从较大的拷贝数层面去认识和判读，在更多的临床工作中，结合其他技术协同诊断，如分子技术V-seq等，则可以从微缺失、微重复方面去弥补细胞技术的不足，从而让染色体病的诊断更加完善、更加准确。

③传统的细胞遗传学技术包含了多种染色体制备技术，其运用了大量的染色技术来证明染色体的不同特征，包括普通染色、G显带、显带、FISH技术等，根据其各自的技术特性，可以针对临床的不同需求选择对应的染色体技术。尽管经受着高速发展的分子遗传学的冲击，细胞遗传学并没有完全消失，它在实验室中继续使用有三个重要原因：首先，并非所有基因芯片的结果都能给出明确的结论，有时需要FISH来阐明细胞遗传学结果；其次，基因芯片无法检测平衡性染色体重排，并且携带状态的诊断需要进行传统的染色体核型检测；最后，一个相当主观的“理由”是，通过继续使用染色体核型分析，分子细胞遗传学家（细胞基因组学家）不会失去对染色体真正意义上的直观理解，而不仅仅是将它们视为理论结构。

④关于产前诊断中涉及的嵌合体问题应参考以下几点。

a。鉴于产前诊断中不同样本应用于染色体嵌合体检测的适用性差异，咨询医师应当告知胎儿父母不同样本染色体嵌合体发生率的差异，并且根据病例的孕周和临床指征，提供适宜的产前诊断路径；

b。鉴于不同的染色体嵌合体检测技术敏感性和特异性存在差异，咨询医师应当告知胎儿父母各种检测技术结果差异的原因以及某些检测结果再验证的必要性，同时，咨询医师需综合各种实验室检测结果、影像学检查结果和临床相关信息，评估遗传学诊断与临床诊断是否相符，并出具遗传咨询意见；

c。咨询医师应当告知胎儿父母，产前染色体嵌合体与表型或疾病的相关性具有一定程度的不确定性，基于目前的诊疗手段和医学认知水平，产前诊断中尚无法准确地评估染色体嵌合体是否会导致胎儿产生某种异常表型或罹患某种疾病。

⑤随着研究的深入，以及临床工作开展的需要，测序技术也越来越广泛地被运用，基于现在大规模平行基因组测序的DNA方法已经使突变分析方面取得了显著进步，其相关特性及方法见第三章第一节、第二节。