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第六十六章 生命支持的接管（第2页）

在24mmhg处稳定下来。

“压力可控。”江时安说，“没有出现肺动脉高压危象。”

这是一个重要的胜利。如果压力超过30mmhg，可能意味著肺血管床发育太差，无法承受新的血流，手术可能失败。但现在看来，肺血管床还有一定的储备能力。

江屿轻轻舒了口气。这只是第一步，但也是最危险的一步完成了。

单源化解决了肺血流的“质”的问题——把杂乱的侧支整理成一条规范的通路。但还需要解决“量”的问题——建立一条可控的分流，保证適当的肺血流量，既不过多导致肺水肿，也不过少导致缺氧。

这就是改良blalock-taussig分流术（简称改良bt分流）的作用。传统bt分流是在锁骨下动脉和肺动脉之间建立连接，但新生儿锁骨下动脉太细，容易堵塞。改良版改用人工血管作为桥接。

江屿选择的是直径3。5mm的聚四氟乙烯（gore-tex）人工血管。这种材料生物相容性好，不易形成血栓，但需要精密的吻合技术。

“人工血管预凝。”

护士用患儿自身的血液预凝人工血管內壁，减少术后渗血。然后江屿开始吻合：

近端吻合在无名动脉（头臂干）上。无名动脉直径约5mm，管壁较厚，相对容易操作。江屿用7-0prolene缝线做连续缝合，12针完成。

远端吻合在单源化血管的侧壁上，距离肺动脉吻合口约1。5cm。这个位置的选择很有讲究——太近会影响肺动脉血流，太远则分流效率降低。江屿做了个端侧吻合，8针完成。

“分流开放。”

当血管钳鬆开，血流通过新建的分流管道时，监护仪上的血氧饱和度开始变化：

65%……68%……72%……75%……

在78%处稳定下来。

虽然离正常的95%以上还有差距，但对於一个法洛四联症患儿来说，这已经是显著的改善。更重要的是，这个血氧水平是安全的——既能保证组织氧供，又不会因为氧分压突然升高而导致呼吸抑制。

“分流流量测量。”江屿说。

术中超声显示，通过分流的血流量约35mlmin，占心输出量的15%左右。这是一个理想的数值。

江时安看著这些数据，微微点头。作为国际顶尖专家，他能看出江屿每个决策背后的深意：选择3。5mm而不是更大的4mm人工血管，是为了避免肺血流过多；吻合在无名动脉而不是升主动脉，是为了降低术后动脉瘤形成的风险；血氧饱和度控制在75%-80%，是为了给肺血管床適应的时间。

这些都不是教科书上的標准答案，而是基於对病理生理的深刻理解、对长期预后的周全考虑、以及对新生儿个体差异的尊重。

这个28岁的医生，有著45岁专家的经验和智慧，却又保留著年轻人对生命的敬畏和温度。江时安越来越確信，江屿身上有某种超乎常人的东西。

单源化和分流建立后，手术进入了相对常规的部分：室间隔缺损修补。

但“常规”不意味著简单。安平的室间隔缺损是膜周部大型缺损，直径约8mm，紧邻主动脉瓣和三尖瓣，后方就是房室传导束。损伤传导束会导致完全性房室传导阻滯，需要终身佩戴起搏器；损伤主动脉瓣会导致严重返流，可能需要二次手术。

江屿选择了自体心包补片修补——取患儿自身的一小块心包组织，经过戊二醛固定后，裁剪成合適的大小和形状，用来关闭缺损。

心包取自有心包竇的区域，大小约1。5x2。0cm。这个操作要小心避免损伤膈神经——控制膈肌运动的神经，一旦损伤会导致膈肌麻痹，影响呼吸。

补片修剪成椭圆形，略大於缺损。江屿用5-0prolene缝线，从缺损的后下缘开始缝合——这里距离传导束最远，相对安全。他採用的是带垫片的间断褥式缝合，每一针都穿透补片和室间隔组织，打结时力度適中，既要保证闭合严密，又不能切割脆弱的心肌。

一针，两针，三针……总共16针，围成一圈。当最后一针打结完毕，缺损完全关闭。

“检查有无残余分流。”

术中超声探头放在心臟表面，彩色都卜勒显示：补片位置良好，无残余分流。主动脉瓣和三尖瓣功能正常，无返流。

“传导系统监测。”

临时起搏导线缝在右心室表面，测试起搏功能良好。但更重要的是自主心律——当心臟復跳后，如果是竇性心律，说明传导束完好。

“准备復温，心臟復跳。”

体外循环机开始復温，血液温度以每分钟0。3c的速度缓慢上升。这个速度必须严格控制，太快会產生微气泡，可能导致气体栓塞；太慢则延长体外循环时间，增加併发症风险。

当体温回升到32c时，江屿下令：“开放主动脉阻断钳。”

温血灌注冠状动脉，心肌得到氧气和能量供应。几秒钟后，那颗停跳了124分钟的心臟，开始了第一下微弱的颤动。

然后第二下，第三下……颤动逐渐变得有力、规律。

“自主心律，竇性，心率112次分。”麻醉医生匯报。